承德多举措筑牢医保基金监管防护网

和合承德网讯（记者李亚冰）“通过智能审核系统实时筛查，成功拦截一笔异常诊疗费用结算申请，避免1.2万元医保基金违规支出。”3月中旬，市医保中心依托数字化监管平台完成的一次精准防护，成为我市2025年以科技赋能守护医保基金安全的生动实践。

今年以来，承德以“全承守护”为旗帜，构建全链条、全流程、全方位常态化监管体系，通过数字赋能、信用约束、普法引导等多重举措，筑牢群众“看病钱”“救命钱”的安全防线，推动医保基金监管从“事后惩处”向“事前预防、事中干预”主动防控转变。

承德将医保基金监管纳入民生保障重点工程，建立跨部门协同、跨区域合作的监管机制，压实医保、卫健、公安等多方责任。截至目前，已实现自查自纠、监督检查、专项检查、抽查复查、内控检查“五个全覆盖”，累计规范定点医药机构服务行为1603家次，对12家存在轻微违规的机构开展合规约谈、督促整改。针对异地就医监管薄弱环节，通过数据溯源排查与异地协作机制，规范187家市外定点医疗机构服务行为，有效堵截基金流失漏洞。

依托国家医保信息平台，我市打造“智能筛查+精准核查”的数字化监管矩阵。2024年全年累计下发疑点数据120.05万条，经人工复核查实50.68万条，提前拦截违规金额2747余万元，实现数字赋能破解监管“隐形难题”。

作为医保反欺诈大数据应用监管试点，我市搭建23个专项分析模型，重点识别虚构诊疗、过度医疗等潜在风险行为，从高度疑点数据中精准排查并化解风险，避免基金损失。智能审核系统同步发力，通过诊疗项目匹配、费用异常预警等功能，线上直接拦截违规基金，监管效能较传统模式提升3倍以上，实现基金风险“早发现、早干预、早化解”。

同时，承德在全省率先构建医保信用“1+8+8”制度体系的基础上，完成全市定点医药机构信用评价，评定优秀机构11家、良好1897家、关注3243家，实施分级分类清单化管理。通过“自查自纠+主动整改”的引导机制，全市1954家医药机构主动梳理服务流程、规范收费行为，行业自律意识显著增强。为畅通社会监督渠道，我市全年受理群众建议线索，对有效线索落实奖励机制，形成“全民参与、共治共享”的监管氛围。

医保作为保障群众健康权益的重要民生支撑，其基金安全直接关系到医疗保障制度的可持续性与群众的切身利益。下一步，我市将持续深化监管创新，优化大数据模型算法，扩大信用评价覆盖范围，建立“事前预警、事中拦截、事后严惩”的全周期监管闭环，以更严标准、更实举措守护好每一分医保基金的民生价值，让群众在医疗保障中感受到更扎实的安全感与获得感。